Veintitrés años con síndrome de Down sin saberlo: qué es el mosaicismo

Ashley Zambelli iba por la semana catorce de su tercer embarazo cuando le dijeron que la niña que esperaba, Katherine, tenía síndrome de Down. Hasta ahí, una conversación difícil pero conocida: ya tenía en casa a Lilian, nacida en diciembre de 2020, que también lo tiene. Lo que vino después no lo esperaba nadie. Al estudiar a la madre, los genetistas encontraron el mismo cromosoma de más. En febrero de 2023, con veintitrés semanas de embarazo y veintitrés años de vida, Ashley se enteró de que tenía síndrome de Down en mosaico.

Lo ha contado en primera persona en varios medios, y en todas las entrevistas repite lo mismo: la gente no se lo cree cuando lo dice.

El diagnóstico no llegó solo. Llegó con una relectura de su propia biografía. En 2019 había perdido un embarazo, y aquel feto también tenía síndrome de Down. Su segunda hija, Evelyn, nacida en diciembre de 2021, no lo tiene. Y más atrás todavía, en la infancia, había cosas que en su momento se habían tratado por separado, cada una en su consulta: luxaciones de rodilla, problemas de mandíbula que le limitaban el movimiento de la boca, taquicardia. Ninguna llevó a ningún sitio. Nadie las puso una al lado de la otra.

Tres caminos distintos hacia el mismo cromosoma

Aquí empieza la parte que casi nunca se explica. Cuando se dice «síndrome de Down» se suele pensar en una única cosa, y no lo es. El denominador común es que hay material genético de más del cromosoma 21, pero se puede llegar ahí por caminos muy distintos, y el camino cambia bastante el resultado.

• Trisomía 21 completa. Es la forma más frecuente con diferencia. El fallo ocurre antes de que exista el embrión, al formarse el óvulo o el espermatozoide: uno de los dos aporta un cromosoma 21 de más. Como todo el organismo se construye a partir de esa primera célula, la copia extra acaba en todas las células del cuerpo.
• Translocación. El cromosoma 21 sobrante no está suelto, sino pegado a otro cromosoma. La cantidad de material genético es la misma, pero está colocado de otra manera. Es la única variante que a veces se hereda de un progenitor portador que no tiene ningún rasgo.
• Mosaicismo. Alrededor del 2 % de los casos. La copia extra no está en todas las células, solo en una parte. Y por eso los rasgos pueden ser leves, o directamente no verse.

Una división celular concreta, en un momento concreto

El mosaicismo tiene una particularidad que lo separa de los otros dos: el error ocurre después de la fecundación. El óvulo fecundado empieza a dividirse con el número correcto de cromosomas, y en alguna de esas primeras divisiones el cromosoma 21 no se reparte bien. Una de las células hijas se queda con tres copias en lugar de dos.

A partir de ese momento hay dos linajes conviviendo en el mismo embrión. Uno con la dotación habitual y otro con el cromosoma de más, cada uno multiplicándose por su cuenta. De ahí el nombre: un mosaico de teselas de dos tipos.

Lo interesante es que el momento lo condiciona todo. Si el fallo ocurre en la segunda o la tercera división, cuando el embrión aún tiene un puñado de células, ese linaje va a tener mucha descendencia y acabará repartido por medio cuerpo. Si ocurre más tarde, cuando ya hay cientos de células y las capas embrionarias empiezan a especializarse, quedará confinado a una fracción mucho menor, y además puede concentrarse en unos tejidos y faltar por completo en otros. Es perfectamente posible tener el cromosoma extra en la piel y no en la sangre, o al revés.

Esa lotería explica por qué el mosaicismo no produce un cuadro único. No hay un porcentaje que valga para todo el mundo, ni una lista de rasgos que aparezca siempre.

Por qué un análisis puede salir limpio

Queda la pregunta obvia: ¿cómo puede alguien llegar a los veintitrés años sin que ningún médico lo detecte?

La prueba que se usa para esto es el cariotipo, y conviene entender qué hace exactamente. Se saca una muestra de sangre, se cultivan los glóbulos blancos en el laboratorio, se les para la división en el punto en que los cromosomas son visibles al microscopio y se cuentan. Pero no se cuentan todas las células de la muestra: se analiza un número limitado, porque hacerlo a mano tiene un coste y un tiempo.

Ahí están las dos rendijas por las que se cuela el mosaicismo. La primera es estadística: si solo una pequeña proporción de las células lleva el cromosoma extra, es fácil que en la tanda analizada no aparezca ninguna, igual que se puede sacar un puñado de canicas de una bolsa y llevarse solo las del color mayoritario. La segunda es de tejido: el análisis mira sangre, y únicamente sangre. Si el linaje afectado se quedó en otro sitio del cuerpo, el resultado será normal por mucho que se cuenten células. Cuando hay sospecha fundada se puede recurrir a una muestra de piel, que analiza una estirpe celular distinta.

Sumado a lo anterior: nadie pide un cariotipo sin un motivo. Y una rodilla que se sale, una mandíbula rígida y unas taquicardias, repartidas a lo largo de los años y entre tres especialistas distintos, no suelen ser ese motivo.

Los síntomas sueltos que nadie junta

Esto es lo que hace que la historia de Ashley Zambelli importe más allá de su familia. No es tanto la anécdota de un diagnóstico tardío como una descripción bastante exacta de cómo funciona la medicina cuando los signos son moderados y llegan de uno en uno. Cada síntoma se atiende, se trata y se cierra en su especialidad. Nadie tiene delante la lista completa. El patrón solo se ve cuando alguien, por el motivo que sea, se sienta a mirarlos todos juntos.

En su caso, el motivo fue un embarazo y una ecografía. Sin la sospecha sobre Katherine, es razonable pensar que el diagnóstico habría seguido esperando, o no habría llegado nunca.

Quien quiera profundizar en las tres variantes tiene una explicación accesible y solvente en MedlinePlus, el servicio de información de la Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Y merece la pena leerla aunque el tema no toque de cerca, aunque solo sea para dejar de dar por hecho que el síndrome de Down es una sola cosa y que siempre se ve.